COVID-19. CONSENTIMIENTO INFORMADO
COVID-19. CONSENTIMIENTO INFORMADO (Ingresar tipo de tratamiento)
Por la presente se hace saber a Ud. que tiene derecho a conocer el tratamiento y/o procedimiento al que va a ser sometido, sus beneficios y posibles riesgos y complicaciones. El presente Consentimiento Informado explica todas las cuestiones relacionadas con el procedimiento y/o tratamiento odontológico, es por ello que recomendamos que lea atentamente el presente documento y consulte todas las dudas que se le planteen.
Yo________________________________________________, con DNI______________, mayor de edad, en mi propio nombre y representación, o como padre/madre o tutor legal de _________________________, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente declaro que el Dr/la Dra. _________________________ me ha explicado de manera clara, precisa y adecuada los aspectos necesarios para recibir atención odontológica y además afirmo que entiendo claramente lo siguiente:
- Que mi odontólogo ha examinado mi boca debidamente y, en base a ello, se me ha explicado otras alternativas a este procedimiento y se han estudiado y considerado estos métodos que se me informaron, siendo mi voluntad que se me realice el procedimiento objeto del presente consentimiento.
- Que se me han informado los riesgos y complicaciones posibles involucradas con el tratamiento odontológico, procedimiento quirúrgico, medicación, anestesia y las consecuencias de no llevar a cabo dicho tratamiento y/o procedimiento. Tales riesgos y complicaciones incluyen: […].
- Que se me ha explicado en términos claros y sencillos y he comprendido que estos tratamientos pueden tener efectos adversos variados, incluso algunos no esperados.
- El tratamiento propuesto consiste en: […].
- El beneficio al realizar el tratamiento […] es […].
- Que estoy de acuerdo con ser sometido a anestesia local, sabiendo los riesgos que ello implica, delegando al odontólogo la elección del tipo de anestesia. Entiendo perfectamente que, durante y a continuación del procedimiento previsto, cirugía o tratamiento, pueden surgir condiciones que -según el criterio del profesional- requiera un plan de tratamiento complementario/alternativo, relacionado directamente con el éxito del tratamiento. También apruebo cualquier modificación en diseño, materiales o mantenimiento, si se considera que es para mi beneficio.
- Especificación de tratamiento alternativo (riesgos, beneficios y perjuicios): […].
- El presente tratamiento se efectuará en el marco de la situación sanitaria provocada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, causante de COVID-19. Debido a que la atención odontológica no está recomendada para tratamientos electivos o de rutinas no urgentes –limitándose así a tratar urgencias o emergencias- me han informado sobre las “Recomendaciones para Equipos de Salud” dictadas por el Ministerio de Salud de la Nación. En función a ello, entiendo que la consulta odontológica se limita a aquellas urgencias odontológicas enmarcadas por el Ministerio de Salud, que requieren atención inmediata.
- Debido al alto riesgo de transmisión del COVID-19, a la presencia de otras personas en el consultorio, y las características de los procedimientos odontológicos (como por ejemplo, los procedimientos generadores de aerosol – PGA), no es posible asegurar un riesgo nulo de transmisión del virus, aun cumpliendo todos los protocolos de protección, bioseguridad e higiene disponibles e instaurados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud de la Nación.
- Debido a las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y demás autoridades sanitarias a nivel mundial, no se recomienda la atención odontológica de pacientes que presenten o hayan presentado fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, secreción nasal, dolor de garganta u otros posiblemente relacionados al COVID-19 en los últimos catorce (14) días. Tampoco si han estado en contacto con personas confirmadas de portar el COVID-19 o si han viajado a otros países en los últimos catorce (14) días.
- Soy consciente que la práctica de la Odontología no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el profesional me ha informado adecuadamente del objetivo buscado con el tratamiento, no me ha sido garantizada la obtención del mismo.
- Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por otros profesionales.
- Manifiesto ser alérgico/a a: ……………………………………………………………………………………………
- Expreso, además, que he podido realizar todas las consultas que me surgieron, y que las mismas han sido respondidas, habiendo comprendido los beneficios, riesgos y ausencia de alternativas disponibles al tratamiento propuesto.
Entendiendo lo anterior, y al ser aclaradas todas mis dudas sobre el tratamiento a realizar, alternativas posibles y los riesgos mediante explicaciones claras, precisas y adecuadas, estoy completamente informado/a y doy mi consentimiento a la realización del tratamiento correspondiente.
____________________ ____________________ ____________________
Firma, aclaración y DNI del paciente Firma y sello del profesional Firma, aclaración, DNI y vínculo*
*Si el paciente no se encuentra en condiciones de brindar su consentimiento, deberá brindar el mismo el familiar más cercano o responsable legal.
Lugar:
Fecha:
Área de descarga
COVID-19. Consentimiento informado. Descargue aquí
